Documento da Força Aérea lista 19 fatores que levaram à queda do voo 2283, que matou 62 pessoas em Vinhedo, e aponta falha também da Anac na fiscalização da empresa.
Quase dois anos depois da tragédia que chocou o país, o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos apresentou nesta quinta-feira o relatório final sobre a queda do avião da Voepass, acidente que matou 62 pessoas em agosto de 2024, em Vinhedo, interior de São Paulo. O documento não se limita a apontar falhas técnicas pontuais: ele descreve uma rotina de trabalho na empresa em que problemas graves eram sistematicamente escondidos para que os aviões continuassem voando no dia seguinte. A pergunta que o relatório ajuda a responder é dura, mas necessária: como um padrão de risco tão recorrente passou despercebido até o momento da tragédia?
O que o Cenipa encontrou nas caixas-pretas e nos voos anteriores
O voo 2283 partiu de Cascavel, no Paraná, com destino a Guarulhos, em São Paulo, e caiu na cidade de Vinhedo, vizinha a Campinas, matando todos os 62 ocupantes, entre eles quatro tripulantes. Na época do acidente, um representante da Voepass afirmou publicamente que a aeronave havia passado por manutenção de rotina e não apresentava nenhum problema técnico. As investigações conduzidas ao longo dos últimos dois anos mostraram o contrário: o Cenipa identificou várias fragilidades nas atividades de manutenção da empresa, além de falhas recorrentes no sistema de degelo da aeronave.
Para chegar a essa conclusão, os investigadores analisaram os últimos voos realizados pela mesma aeronave antes do acidente, com tripulações diferentes em cada um deles. Em todos os casos, houve detecção de gelo e falha no sistema responsável por remover esse gelo das partes da aeronave, mas nenhuma dessas ocorrências foi registrada no diário de bordo. Segundo o tenente-coronel Paulo Fróes, investigador encarregado do caso, três tripulações distintas fizeram o que o Cenipa chama de normalização de desvio, ou seja, deixaram de relatar uma falha real para que o avião pudesse operar normalmente no dia seguinte.
A investigação foi além desses casos específicos e analisou um universo de 15 mil voos operados pela Voepass ao longo do tempo. Desse total, 1.674 voos apresentaram algum tipo de alerta de degradação de performance, indicando que a aeronave operava abaixo da velocidade esperada em determinado momento do trajeto. Mais grave ainda: um desses voos chegou a sofrer perda de controle momentânea, episódio que jamais foi comunicado ao Cenipa, embora devesse ter sido, conforme determinam as normas de segurança aeronáutica.
No caso específico do voo 2283, o problema técnico esteve concentrado no sistema de degelo da asa direita, que apresentou falhas em três voos consecutivos antes do acidente. Os pilotos acionaram o sistema por volta de três vezes durante o trajeto fatal, inclusive no momento exato da queda, mas isso não foi suficiente para reverter o quadro que já estava em curso havia algum tempo.
Por que a tripulação não conseguiu reverter a situação
Um dos pontos mais delicados do relatório trata da capacitação da tripulação. Segundo o Cenipa, os pilotos haviam recebido os treinamentos exigidos pelas normas regulatórias, tanto para operação em condições propícias à formação de gelo severo quanto para procedimentos de recuperação de atitudes anormais em voo. Ainda assim, as ações observadas durante o próprio voo do acidente não corresponderam ao nível mínimo de proficiência esperado para esse tipo de emergência.
Na prática, isso significa que a tripulação não reconheceu a tempo a gravidade da situação enfrentada, nem respondeu de forma adequada aos alertas recorrentes emitidos pelos sistemas da aeronave. A combinação entre demora para obter liberação de pouso, acúmulo progressivo de gelo, falhas seguidas no sistema de degelo e reação tardia dos pilotos aos sinais de alerta levou a uma perda gradual de controle da aeronave.
O desfecho técnico foi o pior possível: o ATR-72 212A entrou em rotação de parafuso, um movimento giratório descontrolado, até colidir contra o solo. Durante boa parte do voo, piloto e copiloto chegaram a comentar entre si os alertas exibidos no painel, mas essa comunicação interna não se traduziu em uma ação corretiva eficaz antes que a situação se tornasse irreversível.
Familiares das vítimas tiveram acesso ao conteúdo do relatório antes da divulgação pública, um procedimento que busca dar a essas famílias a oportunidade de compreender as conclusões técnicas com mais tempo e apoio, antes que o documento se torne de conhecimento geral.
O que muda daqui para frente na fiscalização do setor
Além dos fatores ligados diretamente à operação da Voepass, o relatório final também trouxe uma crítica ao papel da Agência Nacional de Aviação Civil na fiscalização da empresa. A conclusão de que existia uma cultura organizacional de normalização de desvios levanta uma questão que vai além do episódio isolado: até que ponto os mecanismos de supervisão conseguem captar, em tempo hábil, padrões de risco que se repetem ao longo de milhares de voos.
O caso da Voepass já havia gerado, desde 2024, debates sobre a fiscalização de companhias aéreas regionais, que costumam operar em rotas menores e com aeronaves de menor porte, como o turboélice fabricado pela ATR. O relatório de agora reforça esse debate ao mostrar, com dados concretos, que sinais de degradação de performance vinham se acumulando havia tempo, sem que isso resultasse em uma intervenção mais firme antes da tragédia.
Para o setor de aviação regional como um todo, o episódio tende a funcionar como um ponto de referência sobre a importância de mecanismos de reporte de falhas que não dependam exclusivamente da boa vontade de pilotos e mecânicos em registrar problemas que, à primeira vista, parecem contornáveis. O relatório completo, disponibilizado pelo próprio Cenipa, detalha cada um dos 19 fatores contribuintes identificados ao longo da investigação.
Passados quase dois anos da queda do voo 2283, o desfecho da investigação não devolve as vidas perdidas em Vinhedo, mas oferece às famílias das vítimas, e ao setor de aviação civil brasileiro, um retrato detalhado de como pequenas omissões, repetidas ao longo de centenas de voos, podem se acumular até o ponto de se tornarem uma tragédia.
Fontes:
Agência Brasil | TV Brasil | Metrópoles